ЗАЯВКА

на участие в Международной молодёжной научной конференции «XIV Королёвские чтения», посвящённой 110-летию со дня рождения академика С.П. Королёва, 75-летию КуАИ-СГАУ-Самарского университета и 60-летию со дня запуска первого искусственного спутника Земли

Вуз – заявитель____________________________________________________________

Направление_______________________________________________________________

Название доклада___________________________________________________________

Докладчик (Ф.И.О  полностью)________________________________________________

Должность (студент / магистрант / аспирант) _________________________________

Научный руководитель (Ф.И.О., уч. степ., уч. звание, кафедра)____________________

Домашний адрес с почтовым  индексом________________________________________

Контактный телефон, e-mail _________________________________________________

Заведующий  кафедрой _________(Ф.И.О.)

                                     ( п о д п и с ь )